扶養家族異動届

人事部長 殿

この度、以下の通り扶養家族の異動（増加・減少）がありましたので、お届けいたします。

届出 平成○年○月○日

所属 ○○部 ○○課 氏名 ○○○○ 印

（フリガナ）

該当書氏名：○○○○ 続柄：

生年月日：昭和○年○月○日 異動前：同居 別居

移動日：平成○年○月○日

事由：○○○○のため

上記の通り認定します 平成○年○月○日

人事部長 ○○○ ○○○ 部 長 次 長 課 長

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