扶養家族異動届
人事部長 殿
この度、以下の通り扶養家族の異動（増加・減少）がありましたので、お届けいたします。
届出 平成○年○月○日
所属 ○○部 ○○課 氏名 ○○○○ 印
（フリガナ）
該当書氏名：○○○○ 続柄：
生年月日：昭和○年○月○日 異動前：同居 別居
移動日：平成○年○月○日
事由：○○○○のため
上記の通り認定します 平成○年○月○日
人事部長 ○○○ ○○○ 部 長 次 長 課 長
印